深圳欢乐谷事故调查报告：放任设备“带病”运行 信息发布严重失实

涡流制动板螺栓断裂图。图源：欢乐谷事故调查报告

事故相关单位关系图。图源：欢乐谷事故调查报告

人民网深圳1月8日电（王星、刘森君）近日，深圳欢乐谷“10·27”设备碰撞事故调查组公布调查报告，认定深圳欢乐谷事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。

2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。

调查报告显示，过山车碰撞事发时，事故设备发射区1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。

根据调查报告，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（以下简称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位，未深入分析螺栓经常断裂问题原因，未按设备制造厂家要求对螺栓规范紧固，未按要求及时更换超过使用年限的零部件，未及时消除涡流制动板未卡入导向槽隐患问题，放任设备“带病”运行。

同时，深圳欢乐谷技能培训不到位，维修人员技能不足，关键岗位人员长期空缺；对设备故障敷衍塞责，设备故障异常记录严重缺失；应急预案不完善，应急演练走形式，事故发生时现场管控救治混乱无序、信息发布严重失实，应急处置不力。

深圳市润昌游乐文化集团有限公司（以下简称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，违规检查作业，维护保养责任落实不到位，放任设备“带病”运行；弄虚作假，出具严重失实的自检报告；为达到顺利通过定期检验的目的，刻意隐瞒事实真相。

其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（以下简称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（以下简称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（以下简称“欢乐谷文旅公司”）、深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局、沙河街道办事处等。

事故调查组提出对12名责任人员和相关责任单位的处理建议：其中，深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，润昌公司项目技术负责人周某某3人移送司法机关处理；深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某等5人给予行政处罚；对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理。

同时，事故调查组建议对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局、沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位作出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。

此外，根据深圳市纪委监委官网“廉洁深圳”消息，经深圳市纪委常委会会议研究决定，由深圳市纪检监察机关对深圳市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局、沙河街道办事处3个责任单位及9名公职人员进行了追责问责。