深圳深化住院医保支付方式改革

2023年以来，深圳医保在全市全面推行按病种分值付费（DIP）改革，通过将国家框架和本地实际相结合，构建起统一、公平、合理的住院医保支付方式，助力群众就医负担持续减轻、医疗服务质量不断提升、医保基金使用精准高效。近日，深圳召开医保数据定向发布会，现场公布的一组组数据充分展现了这场改革的民生温度——2024年深圳基本医保参保人数达1735万，位居全省第一；患者次均住院医疗费用同比下降3.25%，有效减轻就医负担；手术和治疗费用同比增长10.35%，更加体现医务人员劳动价值；向医疗机构累计拨付24.5亿元医保预付金，为医疗机构注入“源头活水”。

图源：深圳特区报

DIP付费是一种打包付费机制，通过一种疾病诊断和一种治疗方式的历史数据，测算出一个病种的治疗费用，引导医院在预算费用内合理规范诊疗行为，低于预算费用的按一定比例奖励医院，超出部分进行合理分担，解决过度检查、过度开药等问题。“为适应改革，医院主动向‘精细化管理’模式转变，不断优化诊疗行为，主动化解群众看病贵难题。”市儿童医院医保科负责人刘红艳说。“例如，针对扁桃体和腺样体慢性病，医院组织专家对治疗方案进行了改进，将术前检查和评估提前在门诊完成，患者住院时间减少至1天；并且在保证同样治疗效果的前提下，将原本约3000元的高值耗材替换为900多元的耗材，性价比更高、治疗费用也由1.4万元降至9000多元。”刘红艳表示，患者就医负担有所减轻，医院运营成本也在降低，呈现“双赢”局面。数据显示——全市患者住院次均医疗费用已连续两年下降；2024年总体住院医疗费用中，手术和治疗费用占比提高1.66%、卫生材料费占比下降0.95%，整体诊疗结构逐步优化。

图源：深圳卫健委

遇到“复杂病人”，花费的医疗费用高怎么办？深圳医保专门为疑难病例开通“特例单议”绿色通道。针对住院时间长、医疗费用高、复杂危重症等病例，医疗机构可发起“特例单议”申请，经审核通过后据实结算。“去年，医院收治了一位主动脉夹层患者，这种病非常凶险。”市人民医院医生乔瑞国说，患者还有一系列复杂病症：腹主动脉出现闭塞，进而导致下肢缺血，几乎不能活动。他表示，这位高龄患者术后恢复缓慢，在两个多月的住院时间内产生了高达54万元治疗费用，远超常规治疗费用。但医保据实结算了，医生现在专注治病就好。此外，像康复医疗、慢性精神疾病等需要长期住院的患者同样受益颇多。对医院来说，在收治上述患者时，可以根据实际开展的住院天数获得医保基金，有效满足患者住院需求。“不用再为频繁转院发愁，医疗费用也降了近8万元！”市民刘女士在罗湖区中医院，为患有孤独症的儿子办理完出院结算手续后欣慰地说。2024年，全市长期住院患者数量同比增长47.77%，日均医疗费用却下降5.04%，实现“量增价优”的良性循环。

图源：深圳卫健委

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院是“国家区域医疗中心”，拥有恶性肿瘤临床研究中心和多项医学重点学科，是深圳打造辐射粤港澳大湾区的医疗科技创新高地、医疗卫生高地的重要支撑。深圳医保对这样的高水平医院、临床研究中心、优势重点学科等专门设置了加权支付系数，助力医疗机构创新发展。“这两年，我们每年都能获得大概3%的加权支付系数，对医院引进靶向治疗、抗体偶联药物等新技术新项目发挥了很大作用。”深圳肿瘤医院医保物价部主任樊美娜告诉记者。在助力临床科研攀登“医学高峰”的同时，深圳医保还通过设置“基层病种”助力分级诊疗建设。在不同等级医院实行“同病同治同价”，引导基层医院收治常见病、多发病。目前，深圳已设置胃炎、支气管炎等337个“基层病种”；2024年，一级医院收治的基层病种病例增幅，较全市住院人次增幅高出15个百分点。此外，深圳医保坚持“中西医并重”，在全省率先将骨折病、眩晕等187个病种设置为中医优势病种，并给予额外的基金支持，引导医院开展中医药特色服务治疗，充分发挥中医“治未病”“促健康”的优势。2024年，全市中医优势病种住院病例数量同比增加13.32%。

图源：深圳卫健委

沟通是改进的前提，也是协同的基础。深圳医保专门建立了谈判协商机制，组建了由医院代表组成的医保支付评议专家组和支付方式改革专家组，日常收集医院的意见建议，并对DIP病种等核心要素进行评议、协商。“这一机制搭建了一座桥梁，让医保支付更接地气。”医保支付评议组织核心组专家、深圳市人民医院院长耿庆山说。据悉，在2024年病种目录库制定中，深圳医保统计了全市超400万份住院数据，联合卫健部门组织全市26个质控中心、上千名临床学科权威专家参与，开展了30多轮论证，吸纳各方反馈意见1000余条。市妇幼保健院新生儿科主任杨传忠是改革的亲历者。“极低体重新生儿治疗难度很大，需要呼吸机治疗的时间长、花费高。”杨传忠认为，这显然不能和普通患儿适用同一付费标准。采纳他的建议，深圳医保优化了极低体重新生儿住院病种的设置，并相应提高付费标准。“很高兴看到医院实际的临床诉求难题被解决，大大解除了我们的后顾之忧。”杨传忠说。同时，深圳医保还建立了数据公布工作机制、成立了医保数据工作组，定期向医疗机构亮医保基金家底、晒医保改革进展、比医院服务效能，让医院做到“心中有数”、主动提升规范管理水平，实现以数据共享赋能医疗机构高质量发展。